Złamanie trzonu kości piszczelowej powstaje zazwyczaj podczas jazdy na nartach, gdy gwałtownie skręcona narta utkwi w muldzie, a siła skrętna zadziała na podudzie powyżej buta narciarskiego. Jakie jest rokowanie w takim wypadku? Jak przeciwdziałać i leczyć złamania oraz uszkodzenia więzadeł?

Złamanie trzonu kości piszczelowej
Szczelina złamania ma przebieg na kształt spirali, jeśli złamanie powstanie od urazu bezpośredniego – np. uderzenia o kamień, szczelina ma przeważnie przebieg zbliżony do poprzecznego.Ze względu na położenie podskórne kości piszczelowej, bardzo łatwo o przebicie przez odłamy skóry i powstanie złamania otwartego. Łatwo jest także o cały szereg innych powikłań w trakcie leczenia zarówno bezpośrednio po urazie, jak i na dalszym etapie. Jak widać niewesoła sprawa.
Pierwsza pomoc to unieruchomienie urazu w szynie Kamera lub pneumatycznej szynie unieruchomiającej, gdy złamanie jest otwarte nakładamy jałowy opatrunek na miejsce urazu. Na stoku możemy wstępnie ocenić, czy nie doszło podczas złamania do uszkodzenia nerwów i naczyń, poprzez zbadanie tętna na stopie, czucia, ukrwienia i ruchomości palców stopy. Nie warto jednak przeciągać badania w warunkach polowych, gdy na stoku pada śnieg, a temperatura spada poniżej -20° C. Repozycji złamania „w terenie” raczej nie powinien podejmować się nawet doświadczony ortopeda, który akurat będzie przejeżdżał w pobliżu. Pełnej oceny urazu można dokonać tylko w warunkach szpitalnych.
Najlepszą metodą leczenia złamania trzonu kości piszczelowej jest zespolenie operacyjne za pomocą gwoździa śród-szpikowego ryglowanego. Zabieg polega na zespoleniu kości poprzez wprowadzony od nasady bliższej piszczeli gwóźdź położony wewnątrz jamy szpikowej i zaryglowany w kości za pomocą 4 śrub. Takie zespolenie nie wymaga dodatkowego unieruchomienia w gipsie. Pacjent może wstawać z łóżka w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym, szybko zaczyna naukę chodzenia, dozwolone jest chodzenie o kulach łokciowych lub z użyciem balkoniku, z dotykaniem podłoża przez operowaną kończynę, nie wolno jej jednak obciążać. Szybko także rozpoczyna ćwiczenia usprawniające, jak zginanie czynne i bierne stawu kolanowego oraz skokowego w odciążeniu. Zapobiega to przykurczom stawów, powstawaniu zrostów i zanikom mięśni.

Antybiotykoterapia pourazowa
Trwa zazwyczaj do dwóch dób po zabiegu, jeśli złamanie jest otwarte konieczne jest jak najszybsze podanie antybiotyku po urazie i kontynuowanie leczenia do zagojenia rany. Zwykle stosuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn. Dodatkowo stosujemy leczenie p/obrzękowe poprzez uniesienie kończyny na szynie Browna i leki p/obrzękowe, okłady z lodu, leki p/bólowe. Arsenał medykamentów trzeba dodatkowo powiększyć w większości przypadków o leki p/zakrzepowe. Podaje się je w formie zastrzyków podskórnych w fałd skórny brzucha. Najczęściej stosowanymi środkami są Fraxiparina w dawce 0,3 ml lub Clexane w ilości 40 mg 1x dziennie.
Profilaktyka jest kontynuowana po wyjściu chorego ze szpitala, zwykle przez okres czterech tygodni po urazie (lub dłużej). Po uzyskaniu cech postępującego zrostu kości możliwe staje się stopniowe obciążanie uszkodzonej kończyny – zwykle po okresie 4-6 tygodni. Wreszcie przy pełnym zroście następuje usunięcie zespolenia, a po zabiegach pozostają nam jedynie chwalebne blizny. Pamiętajmy o konieczności intensywnej rehabilitacji po urazie. Warto znać nazwę firmy – producenta zespolenia, szczególnie, gdy złamanie przytrafiło się nam za granicą, a po nim byliśmy klientami szwajcarskiej czy włoskiej kliniki (może on być umieszczony na karcie wypisowej ze szpitala). Przy usunięciu gwoździa może się bowiem okazać, że miejscowy szpital takowego zestawu nie posiada, a próby dopasowania innego zestawu podczas zabiegu mogą się źle skończyć.
Inną, w Polsce często stosowaną metodą leczenia operacyjnego, jest zespolenie złamania stabilizatorem zew. typu Zespol lub Polfix, czasem z dodatkową śrubą międzyodłamową, lub zespolenie śrubami i dodatkowe unieruchomienie w gipsie.
Do niedawna często stosowaną metodą leczenia było zastosowanie wyciągu szkieletowego za kość piętową poprzez obciążoną klamrę przymocowaną do metalowego pręta (nazywa się on drutem Kirschnera) przewierconego przez kość. Obecnie wyciąg jest powszechnie stosowany jako unieruchomienie wstępne, gdy niemożliwy jest zabieg operacyjny w pierwszej dobie po urazie (a jest to, niestety, chleb powszedni w polskich realiach). Choć leczenie na wyciągu jest przeważnie skuteczne, nie należy go polecać jako docelowej metody leczenia. Pełny zrost kości piszczelowej następuje zazwyczaj dopiero po około 12-16 tygodniach, a taki okres spędzony plackiem w łóżku z drutem w nodze, np. w zakopiańskim szpitalu, gdy za oknem piękna zima, a Tatry jak na dłoni, zapewne nie należy do przyjemnych. I chyba nie warto próbować.
Niektóre stabilne złamania podudzia mogą być unieruchomione jedynie w opatrunku gipsowym udowym, bez wykonywania zabiegu operacyjnego. Ponieważ wiele złamań podudzi może ulec wtórnemu przemieszczeniu, konieczna jest częsta kontrola ortopedyczna. Przez cały okres unieruchomienia w gipsie i około 5-7 dni po jego usunięciu konieczna jest profilaktyka p/zakrzepowa. Gips można zamienić, za dopłatą, niestety, na syntetyczny opatrunek unieruchomiający – jest on znacznie lżejszy.

 

Złamanie trzonu kości udowej
Jest bardzo poważnym urazem, w końcu to największa kość długa u człowieka, a uzyskanie pełnego zrostu zajmuje nieraz wiele miesięcy. Na szczęście nie jest aż tak częste u narciarzy, przeważnie trzeba sporej siły, jaką może wyzwolić np. wywrotka przy jeździe 50 i więcej km/h. Jak łatwo sobie wyobrazić, taki uraz często współistnieje z innymi uszkodzeniami ciała, np. urazem czaszkowo-mózgowym, stłuczeniem klatki piersiowej lub pęknięciem śledziony, a diagnostyka lekarska dokonana w szpitalnej Izbie Przyjęć powinna ocenić kolejność zaopatrywania obrażeń – nieraz leczenie złamania trzeba odłożyć o kilka lub kilkanaście dni, stabilizując je wstępnie na wyciągu za guzowatość piszczeli lub nadkłykcie kości udowej. Ortopeda wkracza dopiero do działania po zaopatrzeniu innych urazów przez neurochirurga, chirurga ogólnego czy urologa.
Najlepszą metodą zespolenia złamania jest, jak w przypadku złamania piszczeli, stabilizacja gwoździem śródszpikowym ryglowanym, wprowadzonym od strony wcięcia gruszkowatego kości udowej, czyli z góry przez pośladek. Postępowanie przed i pooperacyjne jest podobne do opisanego powyżej, nie zapominajmy o profilaktyce p/zakrzepowej – jest konieczna.
Inne metody leczenia to zespolenie płytą i śrubami, choć także skuteczne wymaga szerokiego rozcięcia skóry i odwarstwienia masy mięśni, co nie jest bez znaczenia dla rehabilitacji i uzyskanej sprawności po urazie. Względy kosmetyczne pominiemy. U dzieci możliwe jest leczenie jedynie na wyciągu.
Złamania bliższego końca kości udowej dotyczy najczęściej ludzi w starszym wieku – powyżej 60. roku życia i powstaje zwykle z upadku z własnej wysokości – wystarczy zwykła wywrotka narciarska. Złamania te określane są jako złamania szyjki lub przezkrętarzowe oraz podkrętarzowe kości udowej.

Osteoporoza
Wraz z wiekiem spada gęstość kości w bliższym końcu kości udowej i nawet błahy uraz może spowodować złamanie. Warto zatem pomyśleć o profilaktycznych badaniach w kierunku osteoporozy, szczególnie jeśli mamy już około 60 wiosen na karku u mężczyzn (tak, tak – panowie też chorują) oraz jeszcze wcześniej, bo w okresie przedmenopauzalnym u kobiet, zwłaszcza gdy chcemy zimą szaleć na nartach. Złamania na tym odcinku ponad 3x częściej dotykają kobiet, ponieważ częściej mają osteoporozę. Osteoporozę notabene można i trzeba leczyć. Stosuje się preparaty wapnia z witaminą D3, np. Vitrum Calcium, Osteogenon oraz bisfosfoniany, np. Ostenil, Fosamax. Pomaga także podawanie estrogenów przy menopauzie, zawsze bardzo ważny jest ruch, który dosłownie i w przenośni wzmacnia kości.
Jeśli jednak doszło do złamania konieczna jest operacja – najlepiej w pierwszej dobie po urazie, o czym była już mowa wyżej. Zespolenie kości polega na założeniu śrubo-płytki kompresyjnej DHS, gwoździa gamma lub płyty kątowej. Czasem konieczny jest zabieg połowicznej endoprotezoplastyki stawu biodrowego – gdy przemieszczenie odłamów kostnych i uszkodzenie naczyń uniemożliwia zrost, lub całkowitej endoprotezoplastyki przy współistniejących zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego.
Choć z pełną protezą biodra można ostrożnie jeździć na nartach, to jednak istnieje ryzyko zwichnięcia protezy. Profilaktyka p/zakrzepowa przy endoprotezoplastyce jest zwykle przedłużana do 6 tygodni od urazu, leczenie p/obrzękowe, p/zapalne i p/bólowe oraz rehabilitacja uzupełniają postępowanie.
O ile rozpoznanie powyższych urazów jest dla wprawnego ortopedy już na pierwszy rzut oka zazwyczaj dość proste – dochodzi do skrócenia kończyny dolnej i jej zrotowania na zewnątrz, a wykonane RTG uzupełnia diagnostykę, rzecz ma się nieco gorzej w przypadku jakże powszechnych urazów kolan.

Najczęstsze urazy kolan
Skręcenia stawu kolanowego, powstające z mechanizmu pośredniego po jednym silnym urazie, ale także wskutek sumowania się drobnych urazów. Czyli jeździmy przez tydzień na nartach, kolano zaczyna nas boleć od połowy tygodnia, a pod koniec odmawia nam posłuszeństwa. Pacjent odczuwa ból zlokalizowany na wysokości szpary stawowej oraz uczucie ustępowania kolana przy obciążeniu. Dodatkowo pojawia się obrzęk stawu, zmiejszenie ruchomości czynnej i biernej kolana. Za obecnością płynu w stawie przemawia balotowanie rzepki – naciśnięta palcem rzepka (to ta jabłkowata kość nad kolanem) sprężyście powraca na swe poprzednie miejsce.
Wykonane RTG kolana jest zazwyczaj bezzmianowe, a badanie fizykalne utrudnione poprzez dolegliwości bólowe chorego. Zawsze konieczne jest ocenienie ruchomości kolana.
Deficyt czynnego wyprostu określany jest jako blok i jest najczęściej objawem uszkodzenia łąkotki, która klinuje się między powierzchniami stawowymi uda i piszczeli. Bardzo ważne jest zbadanie stabilności kolana. Niestabilność polega na uszkodzeniu stabilizatorów kolana, czyli więzadeł i torebki stawowej. Stopień niestabilności określany jest zazwyczaj w trzystopniowej skali: I st. – do 5 mm, II – do 1 cm, i III – powyżej 1 cm. Najistotniejszym stabilizatorem kolana są więzadła krzyżowe położone wewnątrz kolana – tylne i przednie.
Krew w stawie kolanowym stwierdzona przez punkcję świadczy w 85% o uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, pozostałe przypadki to uszkodzenia łąkotkowe. Skręcenia kolan z zachowanym wyprostem czynnym, bez obecności krwi w kolanie i z niewielkimi cechami niestabilności, może być z powodzeniem leczone zachowawczo poprzez unieruchomienie w ortezie, okłady z lodu, maści i leki p/zapalne i p/obrzękowe oraz opatrunek uciskowy. Konieczna jest elewacja kończyny w spoczynku, wskazane zastosowanie profilaktyki p/zakrzepowej. Dozwolone jest chodzenie o kulach z markowanym obciążaniem podłoża – w zależności od odczuwanego bólu.

Rehabilitacja po urazach kolan
W rehabilitacji kolana bardzo ważne jest wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda i mięśnia brzuchatego łydki. Kiedy powrócimy na stok pamiętajmy, aby przynajmniej na początku jeździć w ortezie kolana. Nie żałujmy funduszy na odpowiedni stabilizator, część kosztów zrefunduje nam NFZ. Dobra orteza lepiej spełnia swoje zadanie, a prawo Murfy’ego mówi, że, niestety, jeszcze się przyda.
Nieco inaczej wygląda leczenie, gdy stwierdzimy blok lub krew w kolanie albo doświadczony ortopeda rozpozna uszkodzenie łąkotek. Diagnostykę można poszerzyć o badanie USG lub rezonansem magnetycznym (to drugie w Izbie Przyjęć jest rzadko wykonalne), każde z tych badań jest jednak odznaczone całkiem sporym ryzykiem błędu.
Aby dokładnie stwierdzić, co mamy w środku stawu, konieczne jest leczenie operacyjne – artroskopia kolana. Zabieg ten wykonujemy poprzez niewielkie nacięcia w okolicy kolana i wprowadzenie przez nie kamery i narzędzi. Uszkodzoną łąkotkę prawie zawsze należy subtotalnie usunąć, czasem możliwe jest zszycie łąkotki przy uszkodzeniach w strefie przytorebkowej. Po artroskopi nie stosujemy gipsu, ćwiczenia czynno-bierne wskazane są już w pierwszej dobie po zabiegu.

Uszkodzenia więzadeł
Nie najlepiej jest, jeśli podczas urazu doszło do rozerwania więzadła krzyżowego przedniego. Uszkodzone więzadło wymaga usunięcia, a następnie rekonstrukcji artroskopowej z zastosowaniem przeszczepów autogennych. Wiele specjalistycznych klinik kolana specjalizuje się w rekonstrukcji więzadeł krzyżowych – to u sportowców bardzo częsty uraz. Zanim wrócimy na stok czeka nas jednak jeszcze długotrwała rehabilitacja.
Dzięki artoskopi możliwe jest także rozpoznanie uszkodzenia chrząstki stawowej oraz operacyjne pobudzenie wytworzenia nowej . Przy uszkodzeniach i w profilaktyce uszkodzeń chrząstki pomocne jest leczenie preparatami opartymi na bazie glukozanimy, jak Arthryl, Flexodon, Artresan, w każdej aptece znajdziemy ich całe mnóstwo.
Jeśli artoskopia wykaże poważniejsze uszkodzenia chrząstki, celowe jest podanie w 3 – 5 iniekcjach sztucznego płynu stawowego. Preparaty takie, jak Synvisc, Hyalgan czy Go-On mają jedną poważną wadę – są bardzo drogie, pełna kuracja kosztuje przeważnie około 1000 PLN.
Leczenia operacyjnego wymagają także znaczne (II, III stopień) i przewlekłe niestabilności kolana.

Uszkodzenia rzepki
Możemy też doznać urazu bezpośredniego kolana, np. uderzając przy upadku o kamień. Gdy jest to stłuczenie, leczenie zachowawcze, jak wyżej opisano. W przypadku złamania rzepki konieczne jest leczenie operacyjne i zespolenie tzw. popręgiem Webera, choć przy zachowanym mechanizmie wyprostnym złamania bez przemieszczenia można leczyć zachowawczo w opatrunku gipsowym od kostek do połowy uda (nazywa się on tutorem gipsowym).

Złamania obojczyka
powstają zwykle z mechanizmu pośredniego – upadek na bark lub odwiedzioną kończynę górną. Nawet przy dużym przemieszczeniu odłamów wystarczające jest leczenie zachowawcze przez zastosowanie opatrunku gipsowego w formie ósemki i podwieszenia ręki na temblaku lub opatrunku gipsowego Dessaulta. Leczenie operacyjne polega na zespoleniu płytką i śrubami, w okresie pooperacyjnym stosuje się okresowe podwieszenie kończyny na temblaku lub ortezie, leki p/bólowe i p/zapalne.
Profilaktyka p/zakrzepowa jest mniej istotna przy urazach kończyny górnej, dla większości jej urazów dotychczas nie określono bezwzględnych wskazań do jej stosowania.
Ważne jest natomiast szybkie usprawnianie przy unieruchomieniu stawu łokciowego i ramiennego, oba szybko sztywnieją przy unieruchomieniu w gipsie przez okres dłuższy niż 4 – 6 tygodni.

Tekst: Łukasz Lubelski